Dismenorrea (nyeri haid)

Dismenorrea- 

A.    Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi Perempuan

-   Ovarium tersusun atas korteks di bagian luar dan medulla di bagian dalam. Korteks mengandung folikel ovarian—unit fungsional ovarium, sedangkan medulla mengandung pembuluh darah dan limfatik, serabut syaraf, sel-sel otot polos, dan sel-sel jaringan ikat.

-    Tuba Uterina menerima dan mentranspor oosit ke uterus setelah ovulasi.

Tuba Uterina terbagi atas bagian infundibulum, ampula, isthmus. Fertilisasi biasanya terjadi di 1/3 bagian atas tuba uterina.

-   Uterus organ tunggal muskular dan berongga. Bagian luar terdiri dari serosa (perimetrium), bagian tengah miometrium (lapisan otot polos), dan bagian terdalam endometrium.

Endometrium terdiri atas dua lapis yaitu lapisan superfisial (stratum fungsional) dan lapisan basal (stratum basalis).

-    Vagina merupakan jalan lahir bayi dan aliran menstrual.

-    Genitalia eksterna: vagina (pudendum).

B. Siklus Haid

-    Haid ialah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai pelepasan/ deskuamasi endometrium.

-    Teori Neurohormonal

C. Definisi

Dismenorrea merupakan nyeri haid demikian hebatnya, sehingga memaksa penderita untuk beristirahat dan meninggalkan pekerjaan atau cara hidupnya sehari-hari, untuk beberapa jam bahkan berhari-hari.

D. Klasifikasi

-   Dismenorrea primer nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada alat-alat genital yang nyata. Sifat nyeri yang timbul adalah kejang yang berjangkit-jangkit, biasanya terbatas pada perut bawah, tetapi dapat menyebar ke daerah pinggang dan paha. Bersamaan dengan rasa nyeri itu dapat timbul mual dan muntah.

-   Dismenorrea sekunder  disebabkan oleh kelainan ginekologik (salpingitis kronika, endometriosis, adenomiosis uteri, stenosis serviks uterina, dll).

E.   Etiologi, Patogenesis belum jelas. Namun beberapa faktor memegang peranan sebagai penyebab dismenorrea primer, antara lain:

1   Faktor Hormon

Hormon estrogenàmerangsang kontraktilitas uterus ++ à dismenorrea (Novak & Reynolds)

Namun, teori ini tidak dapat menerangkan fakta mengapa tidak timbul rasa nyeri pada perdarahan disfungsional anovulatoar yang biasanya bersamaan dengan kadar estrogen yang berlebihan tanpa adanya progesteron

Endometrium pada fase sekresi memproduksi prostaglandin F2à dilepaskan dalam jumlah yang banyak di dalam darahà terjadi kontraksi otot-otot polosà dismenorrea +diarea, mual, muntah. (Clitheroe dan Pickles).

Korpus luteum menghasilkan progesteron >> à endometrium menjadi desidua yang tebal sukar dihancurkan  kontraksi uterus yang meningkat sebagai usaha untuk melepaskan lapisan endometriumà dismenorrea.

2   Faktor kejiwaan

Pada perempuan dengan emosi yang tak stabil.

3  Faktor obstruksi kanalis servikalis

Pada perempuan dgn uterus hiperantefleksi mungkin dapat terjadi obstruksi kanalis servikalis yang dapat menyebabkan dismenorrea, akan tetapi sekarang tidak dianggap sebagai faktor yang penting sebagai penyebab dismenorrea. Banyak wanita menderita dismenorrea tanpa stenosis servikalis dan tanpa uterus dalam keadaan hiperantefleksi serta terdapat banyak wanita tanpa keluhan dismenorrea walaupun ada stenosis servikalis dan uterus terletak dalam hiperantefleksi atau hiperretrofleksi.

Mioma submukosum bertangkai atau polip endometrium dapat menyebabkan dismenorrea karena otot-otot uterus berkontraksi keras dalam usaha mengeluarkan kelainan tsb.

4   Faktor alergi.

Teori ini dikemukakan setelah memperhatikan adanya asosiasi antara dismenorrea dengan urtikaria, migraine, atau asma bronkhiale.

F.     Manifestasi Klinis

Adapun Gejala Dismenorrea (nyeri menstruasi) yakni dapat menyebabkan nyeri pada perut bagian bawah, yang bisa menjalar ke punggung bagian bawah dan tungkai. Nyeri dirasakan sebagai kram yang hilang-timbul atau sebagai nyeri tumpul yang terus menerus ada. Biasanya nyeri mulai timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi, mencapai puncaknya dalam waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan menghilang.
Dismenore juga sering disertai oleh sakit kepala, mual, sembelit atau diare dan sering berkemih. Gejala utama adalah nyeri dismenore terkonsentrasi di perut bagian bawah, di daerah umbilikalis atau daerah suprapubik perut. Hal ini juga sering dirasakan di perut kanan atau kiri. Hal itu dapat memancarkan ke paha dan punggung bawah. Gejala lain mungkin termasuk mual dan muntah, diare atau sembelit, sakit kepala, pusing, disorientasi, hipersensitivitas terhadap suara, cahaya, bau dan sentuhan, pingsan, dan kelelahan.

Tanda dan gejala pada dismenore sekunder dan nyeri pelvis dapat beragam dan banyak. Umumnya gejala tersebut sesuai dengan penyebabnya. Keluhan yang biasa muncul adalah gejala pada gastrointestinal, kesulitan berkemih, dan masalah pada punggung. Keluhan menstruasi berat yang disertai nyeri menandakan adanya perubahan kondisi uterus seperti adenomyosis, myomas, atau polip. Keluhan nyeri pelvis yang berat atau perubahan kontur abdomen meningkatkan neoplasi intra-abdominal. Demam, menggigil, dan malaise menandakan adanya proses inflamasi. Keluhan yang menyertai infertilitas menandakan kemungkinan terjadinya endometriosis.

G.    Penegakan Diagnosis

-      Anamnesis:

a.       Keluhan utama? (nyeri saat haid)

b.      Sejak kapan? Kualitas nyeri? (terbakar, seperti tertusuk jarum)?

c.       Apakah nyeri menjalar? Kemana?

d.      Keluhan tambahan? (demam, mual, muntah, sakit kepala)

e.       Riwayat penyakit lain? (ex: asma bronkhiale, dll).

f.       Siklus haid teratur atau tidak?

g.      Riwayat pengobatan?

h.      Riwayat pemakaian kontrasepsi?

i.        Riwayat penyakit dalam keluarga?

j.        Dll.

-   Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik umumnya akan memberikan petunjuk untuk penegakan diagnosis atau diagnosis itu sendiri pada pasien yang memiliki keluhan dismenore atau nyeri pelvis yang sifatnya kronis. Adanya pembesaran uterus yang asimetris atau tidak teratur menandakan suatu myoma atau tumor lainnya. Pembesaran uterus yang simetris kadang muncul pada kasus adenomyosis dan kadang terjadi pada kasus polyps intrauterin. Adanya nodul yang menyebabkan rasa nyeri pada bagian posterior dan keterbatasan gerakan uterus menandakan endometriosis. Gerakan uterus yang terbatas juga ditemukan pada kasus luka pelvis akibat adhesion atau inflamasi. Proses inflamasi kadang menyebabkan penebalan struktur adnexal. Penebalan ini terlihat jelas pada pemeriksaan fisik. Namun, pada beberapa kasus nyeri pelvis, pemeriksaan laparoskopi pada organ pelvis tetap dibutuhkan untuk melengkapi proses diagnosa (Smith, 2003).

-    Pemeriksaan Laboratorium dan USG

Tes laboratorium pada pasien dismenore sekunder atau nyeri pelvis kronis sangat terbatas. Hitung jenis darah dapat membantu mengevaluasi akibat adanya pendarahan yang terus menerus. Laju enap darah dapat membantu mengidentifikasi adanya proses inflamasi, namun tidak spesifik. Tes radiologi umumnya terbatas untuk etiologi yang tidak berhubungan dengan gynecology, seperti pemeriksaan pada saluran pencernaan dan saluran kemih. Tes ultrasonografi pada pelvis memberikan manfaat yang besar karena memberikan gambaran adanya myoma, tumor adnexal atau tumor lainnya, dan lokasi pemakaian IUD(Smith, 2003).

H.  Penatalaksanaan

Penerangan dan nasihat,Perlu dijelaskan kepada penderita bahwa dismenorrea adalah gangguan yang tiadak berbahaya untuk kesehatan.hendaknya diadakan penjelasan dan diskusi mengenai cara hidup, pekerjaan, kegiatan, dan lingkungan penderita. Kemungkinan salah informasi mengenai haid atau adanya tabu atau tahayul mengenai haid perlu dibicarakan.nasihat-nasihat mengenai makanan sehat, istirahat yang cukup , dan olahraga mungkin berguna.kadang- kadang diperlukan psikoterapi.

Pemberian obat analgesik, Dewasa ini banyak beredar obat-obat analgesik yang dapat diberikan sebagai terapi simtomatik. Jika rasa nyerinya berat,diperlukan istirahat di tempat tidur dan kompres panas pada perut bawah untuk mengurangi penderitaan. Obat analgesik yang sering diberikan adalah preparat kombinasi aspirin,fenasetin, dan kafein. Obat-obat paten yang beredar di pasaran ialah antara lain novalgin, ponstan, acet-aminophen dan sebagainya.

Terapi hormonal, Tujuan terapi hormonal ialah menekan ovulasi. Tindakan ini bersifat sementara dengan maksud untuk membuktikan bahwa gangguan benar-benar dismenorrea primer, atau untuk memungkinkan penderita melaksanakan pekerjaan penting pada waktu haid tanpa gangguan. Tujuan ini dapat dicapai dengan pemberian salah satu jenis pil kombinasi kontarasepsi.

Terapi denagn obat nonsteroid antiprostagladin, Memegang peranan yang makin penting terhadap dismenorrea primer. Termasuk di sini indometasin,ibuprofen, dan naproksen;dalam kurang lebih 70% penderita dapat disembuhkan atau mengalami banyak perbaikan. Hendaknya pengobatan diberikan sebelum haid mulai;1 sampai 3 hari sebelum haid, dan pada  hari pertama haid

Dilatasi kanalis servikalis, dapat memberikan keringanan karena memudahkan pengeluaran darah haid dan prostaglandin di dalamnya. Neuorektomi prasakral (pemotongan urat saraf sensorik antara uterus dan susunan saraf pusat) di tambah dengan neurektomi ovarial (pemotongan urat saraf sensorik yang ada di ligamentum infundibulum) merupakan tindakan terakhir, apabila usaha-usaha lain gagal.

n.b. Untuk Dismenorrea sekunder, tergantung keadaan patologis ginekologi.

I.   Komplikasi

-   Jika diagnosis dismenorea sekunder diabaikan atau terlupakan, maka patologi yang mendasari (underlying pathology) dapat memicu kenaikan morbidity (angka kematian), termasuk sterility (kemandulan).

-   Isolasi sosial dan/atau depresi.

Asupan Gizi Ibu Hamil

Beberapa prinsip makanan yang baik selama kehamilan (Suririnah, 2004) :

1.      Rubahlah cara makan, meskipun sudah makan dengan baik, ibu hamil sebaiknya membutuhkan lebih banyak konsumsi protein, kalori (untuk energi). Vitamin dan mineral seperti asam folat dan zat besi untuk perkembangan bayi.

2.      Hindari makanan yang dapat membahayakan ibu dan janin seperti : daging dan telur mentah, keju lunak, alkohol, juga kafein.

3.      Jangan diet selama kehamilan, kehamilan bukan masa yang tepat untuk diet, hanya akan membahayakan ibu dan bayi.

4.      Makan dengan porsi kecil tapi sering, pada trimester pertama biasanya terdapat keluhan mual muntah (Morning Sickness), cobalah atasi dengan makan dengan porsi kecil tapi sering, hindari makanan pedas dan berminyak.

5.      Minum vitamin ibu hamil secara teratur.

6.      Minum air yang cukup  gelas sehari.

7.      Makanlah makanan yang berserat, buah-buahan dan sayuran.

Asupan nutrisi untuk wanita hamil

Beberapa nutrisi membutuhkan perhatian khusus pada masa kehamilan, yaitu:

1.      Asam folat

Folat merupakan vitamin B yang berperan mencegah defek pada neural tube ( mencegah abnormalitas yang cukup berat pada otak dan medulla spinalis. Kekurangan folat pada kehamilan dapat meningkatkan resiko kelahiran premature.

·         Asam folat yang dibutuhkan sebelum konsepsi 800 mikrogram

·         Asam folat yang dibutuhkan selama kehamilan 1000 mikrogram

Sumber asam folat: sereal, sayuran hijau, kacang-kacangan yang dikeringkan  ndan kacang polong

Contoh Makanan	Takaran saji	Kandungan asam folat
Sereal	15-45 gram sereal siap saji	400 mikrogram
Bayam	90 gram bayam rebus	100 mikrogram
Kacang-kacangan	88 gram kacang rebus	90 mikrogram
Jeruk	1 buah jeruk kecil	30 mikrogram

Sumber:  USDA National Nutrient Database for Standard Reference 2007

2.      Kalsium

Kalsium berperan dalam mengperkuat tulang dan gigi ibu dan janin. Kalsium juga membantu system sirkulasi, otot dan saraf agar tetap berfungsi dengan normal. Apabila pada saat kehamilan tidak terdapat kadar kalsium yang adekuat, maka kebutuhan kalsium janin akan diambil dari tulang ibu.

·         Jumlah kalsium yang dibutuhkan : 1000mg/hari

Contoh makanan	Takaran saji	Kandungan kalsium
Yogurt	227 gram yogurt tawar, rendah lemak	415 milligram
Susu	245 gram susu skim	306 milligram
Keju	43 gram keju mozarella	275 milligram
Jus	186 gram jus jeruk	200 to 260 milligram
Salmon	85 gram salmon	181 milligram
Spinach	90 gram bayam matang	120 milligram
Sereal	20-60 gram sereal	100-1.000 milligram

Sumber: USDA National Nutrient Database for Standard Reference 2007

3.      Protein

Protein sangat penting untuk pertumbuhan janin, terutama selama trimester kedua dan ketiga. Jumlah yang dibutuhkan: 71 gram/hari

Sumber makanan: daging tidak berlemak, ikan dan telur, tahu, kacang-kacangan, dairy-products

4.      Zat besi

Zat besi berperan dalam pembentukan hemoglobin. Selama kehamilan, terdapat peningkatan volume darah untuk mencukupi kebutuhan ibu dan janin. Apabila kebutuhan zat besi tidak terpenuhi, maka akan terjadi fatique dan rentan mengalami infeksi. Resiko kelahiran premature dan berat badan lahir rendah juga meningkat.

Jumlah zat besi yang dibutuhkan: 27mg/hari

Sumber makanan: daging tanpa lemak, ayam, ikan, sereal, kacang-kacangan, buah-buahan yang dikeringkan

Contoh makanan	Takaran saji	Kandungan zat besi
Sereal	24 gram sereal siap makan	18 milligram
Kacang-kacangan	256 grams kacang rebus	5.2 milligram
Bayam	90 gram bayam rebus	3.2 milligram
Daging	85 gram daging	3 milligram
Ayam	100 gram ayam turki	2.3 milligram

Sumber : USDA National Nutrient Database for Standard Reference 2007

Zat besi yang bersumber dari produk hewani, seperti daging, umumnya mudah diabsorbsi. Untuk meningkatkan absorbsi zat besi yang bersumber dari tanaman, maka perlu dikombinasikan dengan makanan dan minuman yang kaya akan vitamin C seperti jus jeruk, tomat atau stroberi

Kebutuhan zat gizi ibu hamil di Indonesia berpedoman pada angka kecukupan gizi (AKG) Indonsia tahun 2004.

Kebutuhan makronutrien meliputi kalori, protein dan lemak.

• Kalori diperlukan untuk mencukupi kebutuhan tumbuh kembang janin dan membentuk jaringan penunjang selama kehamilan dengan rata-rata tambahan kebutuhan kalori per hari sebesar 100 kkal untuk trimester pertama dan sebesar 300 kkal untuk trimester kedua dan ketiga.
• Protein diperlukan untuk membentuk struktur sel dan jaringan serta penyusun enzim. Kebutuhan protein selama kehamilan rata-rata ditambah sebesar 17 gram per hari. Kebutuhan protein meningkat terutama pada trimester ketiga.
• Lemak merupakan salah satu sumber energi tubuh dan sebagai pelarut vitamin larut lemak. Kebutuhan lemak tergantung pada kebutuhan energi untuk peningkatan berat badan. Kebutuhan lemak meliputi asam lemak esensial jenis long chain polyunsaturated fatty acid (LC PUFA) antara lain asam linoleat dan asam linolenat.

Kebutuhan mikronutrien meliputi vitamin larut air dan larut lemak serta makromineral dan mikromineral. Asam folat diperlukan terutama untuk mencegah terjadinya neural tube defect (NTD). Kebutuhan asam folat ditambahkan sebesar 200 mcg dari kebutuhan sebelum hamil sebesar 400 mcg. Kolin mutlak diperlukan dari bahan makanan sebesar 450 mg per hari karena bersifat esensial, yang digunakan untuk pembentukkan membran sel, transmisi impul saraf, dan sumber gugus metil. Vitamin B6 diperlukan untuk mengurangi gangguan mual dan muntah. Rata-rata tambahan kebutuhan vitamin B6 sebesar 0.4 mg per hari dari kebutuhan sebelum hamil sebesar 1.3 mg per hari. Pemberian tambahan asam askorbat sebesar 10 mg per hari dari kebutuhan sebelum hamil. Asam askorbat dapat diberikan diberikan bersama dengan besi untuk meningkatkan bioavailabilitas besi.

            Rata-rata tambahan kebutuhan vitamin A sebesar 300 RE dari kebutuhan sebelum hamil sebesar 500 RE. Konsumsi vitamin A berlebihan dari diet harus memerlukan pengawasan yang ketat karena memiliki risiko terjadinya kecacatan janin. Kebutuhan vitamin D, E, dan K tidak mengalami perubahan selama kehamilan.

            Kebutuhan kalsium mengalami peningkatan sebesar 150 mg per hari dari kebutuhan sebelum hamil sebesar 800-1000 mg per hari. Hormon human chorionic somatomammotropin akan meningkatkan resorspsi tulang sedangkan hormon estrogen akan menghambatnya. Kebutuhan magnesium dan fosfor tidak mengalami perubahan selama kehamilan. Seng diperlukan sebagai kofaktor pada sebagian besar metabolisme tubuh. Rata-rata tambahan kebutuhan seng terus meningkat sampai trimester ketiga sebesar 9 mg per hari. Pemberian asupan besi akan mempengaruhi absorpsi seng karena kedua mineral tersebut bersifat kompetitif inhibitor, dimana absorpsi besi lebih besar dibandingkan seng. Iodium diperlukan dalam pembentukkan tiroksin yang berperan mengatur metabolisme makronutrien. Rata-rata tambahan kebutuhan iodium sebesar 50 mcg per hari selama kehamilan. 

Pemberian suplementasi vitamin dan mineral diindikasikan pada keadaan defisiensi, namun selama ini suplementasi tetap diberikan pada ibu hamil untuk menjamin kecukupan mikronutrien selama kehamilan. Salah satu mikronutrien yang diberikan adalah zat besi (Fe) dan akan dibahas lebih lanjut mengenai aspek gizi besi.

Angka Kecukupan Besi

Berdasarkan AKG Indonesia 2004, kecukupan besi pada wanita tergantung pada umur dan keadaan fisiologis seperti kehamilan. Pada wanita umur antara 13-49 tahun, kecukupan besi yang dianjurkan sebesar 26 mg per hari. Pada kehamilan, diperlukan tambahan besi sebesar 9 mg per hari pada trimester kedua dan sebesar 13 mg per hari pada trimester ketiga. Pada keadaan defisiensi besi, diperlukan asupan besi dari bahan makanan sumber terutama besi heme. Pemberian suplementasi besi pada ibu hamil rutin dilakukan selama trimester pertama selama 90 hari. Pemberian suplementasi sebelum hamil telah menunjukkan hasil yang cukup signifikan apabila akan direncanakan kehamilan.

Kebiasaan makan sangat mempengaruhi kecukupan besi dalam tubuh. Di negara berkembang, asupan besi kurang adekuat dan bioavailabilitas besi dalam diet yang rendah akibat tingginya kandungan inhibitor absorpsi besi seperti polifenol dan pitat.

Tabel . AKG Besi Pada Wanita

Umur (tahun)	AKG Besi (mg)
10-12	20
13-49	26
50-65	12
Hamil (+ an)
Trimester 1	+ 0
Trimester 2	+ 9
Trimester 3	+ 13